※必要事項を入力後、右のボタンで印刷またはPDF保存してください。
DSJP Global Academy 入会申込書
入会申込日：
年
月
日 (西暦)
年
月
日 (西暦)
受講者名
性別：
生年月日
年
月
日 (西暦)
月
日 (西暦)
年齢
歳
住所
〒
在籍学校
(学科なども含む)
(学科なども含む)
学年
年
受講生
連絡先
連絡先
電話番号
E-mail
保護者氏名
続柄
保護者
連絡先
連絡先
電話番号
E-mail
受講コース
健康上・学習上
配慮事項
配慮事項
(
)
(
)
(
)
その他
伝えておきたいこと
伝えておきたいこと
【事務局記入欄】 ※ご記入不要です
受講生番号:
開始年月日:
年
月
日
年
月
日
【提出方法】
本申込書に必要事項をご記入の上、印刷してスキャンまたは写真撮影をして以下のEメールに送付お願いいたします。
※ この画面を「PDF保存」して添付することも可能です。
Email: academy@ds-jp.org
